Bab 24 – Bedah Laparoskopi untuk Fibroid

Bab 24 – Bedah Laparoskopi untuk Fibroid

Ada beberapa jenis dari bedah laparoskopi yang tersedia untuk pengobatan fibroid, yaitu :

1. Laparoskopi miomektomi
2. Sayatan tunggal laparoskopi miomektomi
3. Histerektomi total laparoskopi

1) Laparoskopi Miomektomi


Bagaimana cara melakukan laparoskopi miomektomi ?

Pengangkatan fibroid dengan laparoskopi adalah pembedahan dengan tuntutan secara teknis. Dibutuhan keterampilan dalam melakukan pembedahan laparoskopi secara lanjutan. Ada beberapa langkah dalam melakukan operasi ini , diantaranya adalah :

Langkah 1: Untuk mengurangi perdarahan saat operasi (devaskulariasi). Ini meliputi injeksi vasopresin
dan / atau ligasi arteri uterina.

Langkah 2: Untuk membuat sayatan pada rahim dan pengangkatan (enukleasi) fibroid. Ini mungkin membutuhkan satu sayatan atau lebih pada rahim.

Langkah 3: Untuk menjahit semua sayatan yang telah dibuat di rahim. Diperlukan keterampilan lanjutan untuk penjahitan karena memerlukan ketelitian saat perbaikan.

Langkah 4: Untuk mengangkat fibroid dari perut.

Pada akhir operasi, barrier anti adhesi biasanya ditempatkan untuk mengurangi kemungkinan usus dan omentum untuk menjadi adherent (g) / menempel ke tempat sayatan.

Simak Video 24.1
Bagaimana cara melakukan laparoskopi miometkomi?
https://vimeo.com/ 150033425

Gambar 24.1 ( a- k )- rangkaian foto menunjukkan bagaimana cara melakukan laparoskopi miomektomi (a) fibroid uterus (b) menyuntikkan vasopresin (c) sayatan dibuat di fibroid (d) enukleasi fibroid (e) cacat bagian dalam dijahit dengan jahitan berduri (f) penjahitan serosa (g) fibroid dipotong menjadi bagian kecil (h)kolpotomi dilakukan (i) fibroid diangkat melalui kolpotomi (j) cacat bagian kolektomi dijahit (i) cacat ditutup dengan gel anti adhesi

Langkah-langkah apa saja yang diambil guna mengurangi perdarahan saat operasi ?

Ada beberapa strategi yang dapat digunakan agar bisa mengurangi pendarahan selama laparoskopi miomektomi.

1. Vasopressin (obat yang menyumbat ( vasokonstriksi ) pembuluh darah ) dapat disuntikkan kedalam persimpangan antara fibroid dan rahim sehingga bisa mengurangi pendarahan saat operasi. Biasanya Vasopressin dapat bekerja selama 1 jam sehingga enukleasi fibroid dan penjahitan cacat harus segera dilakukan dengan cepat sebelum pendarahan berlanjut kembali.

Gambar 24.2 Fibroid sebelum disuntikkan vasopressin
Gambar 24.3 Warna fibroid menjadi putih setelah disuntikkan vasopressin

2. Suplai darah ke fibroid diyakini datang langsung dari arteri rahim. Sehingga ligasi arteri rahim dapat dilakukan sementara atau secara permanen dengan klip maupun dengan jahitan.
Ini dapat dilakukan pada 2 tempat yaitu cabang asenden arteri uterina atau pada asal arteri uterina dari arteri iliaka internal. Cabang asenden dari arteri uterina biasanya dijahit. Arteri uterina dapat dijepit atau diikat dengan asalnya dari arteri iliaka internal. Semenjak suplai darah dari semua fibroid diyakini berasal langsung dari arteri uterina, ligasi arteri uterina secara permanen akan menyebabkan penyusutan dari setiap fibroid kecil yang tidak diangkat selama operasi.Ligasi arteri uterina pun dapat mengurangi insiden kekambuhan pada fibroid. Akan tetapi ada kekhawatiran bahwa ligasi permanen arteri uterina bisa mengurangi suplai ( vaskularisasi ) rahim dan dengan demikian bisa mengurangi kemungkinan untuk hamil yang akan datang. Dengan demikian, ligasi sementara dengan klip merupakan pilihan lain untuk mencegah pendarahan dam lkli dapat dilepas setelah menyelesaikan miomektomi.

Gambar 24.4 Menjepitkan arteri uterina kiri pada asalnya(a) arteri uterina, (b) ureter, (c) arteri umbilikalis obliterasi
Gambar 24.5 Menyambungkan arteri uterina kanan ke asalnya (a) arteri iliaka internal, (b) ureter, (c) arteri uterina, (d) arteri umbilikal obliterasi.

Kasus 24.1 Kehamilan spontan setelah Laparoskopi Miomektomi

DSCA adalah seorang wanita yang berusia 28 tahun yang berkonsultasi dengan saya pada bulan Maret 2013. Pada bulan Desember 2012 dia mengalami keguguran saat usia kehamilan 15 minggu. Pemeriksaan menyatakan rahim ukuran 16 minggu kehamilan. USG yang telah dilakukan menunjukkan rahim besar yang berukuran 9,5 x 22,65 cm. Terdapat lesi kistik didalam fibroid mengindikasikan degenerasi fibroid. Dia telah menjalani laparoskopi miomektomi . Pasca operasi dia dalam keadaan baik-baik saja. Dia telah dianjurkan agar tidak hamil selama 1 tahun. Di bulan Juni 2014 dia hamil secara spontan setelah berusaha selama beberapa bulan. Dia melahirkan seorang bayi laki-laki dengan kondisi yang sehat melalui operasi caesar pada bulan Februari 2015.

Bagaimana cara mengangkat fibroid dari perut ?

Pengangkatan fibroid dari perut dan panggul bisa sangat menjadi membosankan dan menghabiskan banyak waktu. Fibroid biasanya diangkat dengan menggunakan morcellator listrik atau melalui sayatan pada bagian atas vagina dibelakang serviks ( kuldotomi ). Pengangkatan fibroid telah dijelaskan secara detail pada bab 18.

Apa saja kelebihan dari laparoskopi miomektomi ?

Semua kelebihan dari bedah laparoskopi telah dijelaskan pada bab 15 termasuk laparoskopi miomektomi. Akan tetapi banyak dari pasien dengan fibroid juga kurang subur / subfertil. Bedah laparoskopi akan mengurangi insiden adhesi panggul pasca operasi sehingga kemungkinan kehamilan spontan mungkin lebih tinggi pada laparoskopi miomektomi apabila dibandingkan dengan miomektomi secara konvensional yang dilakukan dengan laparotomi. Apa saja kekurangan dari laparoskopi miomektomi dibandingkan dengan miomektomi lewat laparotomi ?

1. Tuntutan secara teknis
Laparoskopi miomektomi adalah operasi yang sulit dibandingkan dengan miomektomi dengan laparotomi. Bedah laparoskopi membutuhkan keterampilan laparoskopi tingkat lanjutan dan kurva belajar sangat curam.

2. Membutuhkan waktu yang lama untuk pelaksanaan
Laparoskopi miomektomi dapat memakan waktu 2 hingga 3 kali lebih lama dibandingkan dengan miomektomi terbuka karena memerlukan semua langkah yang berbeda.

3. Kemungkinan kehilangan fibroid kecil
Saat melakukan miomektomi dengan laparotomi, rahim dapat dirasakan dengan tangan dan fibroid kecil dapat dirasakan oleh stimulasi taktil ( terasa dengan sentuhan ). Sehingga fibroid kecil dapat dideteksi dan diangkat. Akan tetapi selama laparoskopi miomektomi, hanya fibroid yang terlihat yang dapat diangkat. Terkadang diperlukan USG selama operasi untuk memastikan lokasi fibroid yang terletak jauh di miometrium sehingga sayatan dapat dibuat pada bagian rahim yang sesuai untuk mengangkat fibroid ini.

4. Ketika menggunakan morcellator listrik (g) untuk mengangkat fibroid, potongan-potongan dari fibroid mungkin tertinggal secara tidak sengaja di perut dan panggul. Potongan-potongan ini bisa menempel ke struktur perut dan/atau panggul dan bisa tumbuh. Fibroid seperti itu disebut dengan fibroid parasit. Untuk mencegah kejadian seperti ini , morselasi hendaknya dilakukan di dalam kantong ( lihat bab 18 dan gambar 18.8 dan 18.8 ).

Apa saja resiko dari laparoskopi miomektomi dan miomektomi terbuka ?

Ketika melakukan miomektomi dengan laparoskopi maupun dengan laparotomi, kehilangan darah yang cukup banyak dapat terjadi yang mungkin diperlukannya transfusi darah. Terdapat juga resiko kecil apabila perdarahan telah melampaui batas, maka histerektomi mungkin diperlukan.

Pasien yang seperti apa yang tidak cocok untuk laparoskopi miomektomi ?

Pada beberapa pasien, melakukan laparoskopi miomektomi bisa menjadi sulit.

1) Fibroid besar

Saat fibroid besar, operasi bisa menjadi sulit dilakukan. Hal ini karena tidak akan ada ruang yang cukup di perut untuk fibroid dimanipulasikan. Kadangkala fibroid besar ini dapat di “kecilkan” dengan penggunaan suntikkan agonis GnRH untuk beberapa bulan sebelum dilakukannya miomektomi secara laparoksopi. Namun, kerugian dari pemberian agonis GnRH adalah fibroid dapat menjadi lunak dan menempel pada rahim dan pengangkatan ( enukleasi ) mungkin bisa sulit. Suntikkan dapat juga menyebabkan fibroid kecil mengecil dan “menghilang” dan fibroid ini dapat muncul kembali setelah operasi tersebut.

Gambar 24.6 Seorang pasien dengan fibroid uterus yang besar. Pasien saat setelah menerima GnRH analog untuk mengecilkan fibroid.
Gambar 24.7 Tampilan fibroid uterus besar melalui laparoskopi dari pasien yang ditunjukkan pada gambar 24.6. Laparoskopi miomektomi dilakukan. Lihat gambar 18.10 untuk morselasi jaringan fibroid.
Simak Video 24,2
Laparoskopi miomektomi untuk fibroid uterus besar http://vimeo.com/150296714

 

Kasus 24.2 Laparoskopi Miomektomi untuk fibroid uterus besar

Kasus 24.2 Laparoskopi Miomektomi untuk fibroid uterus besar
Seorang kolega saya yang lain telah mengarahkan KR kepada saya. Dia tercatat memiliki massa perut ukuran kehamilan 30 minggu (g). KR masih lajang dan dia virgo intacta. Tidak ada tanda gejala yang ditunjukkan dari dia. Mens nya teratur dengan aliran normal. Pemeriksaan dan USG yang dilakukan menunjukkan fundus fibroid subserosal besar berukuran 18,2 x 12,5 cm dan fibroid posterior lain berukuran 8,3 x 10,4 cm. Dia sangat tertarik dengan laparoskopi miomektomi. Dikarenakan ukuran fibroid besar maka saya menganjurkannya untuk menerima suntikkan agonis GnRH ( Hormon pelepas gonadotropin ) selama 6 bulan untuk mengecilkan fibroid sebelum dimulainya operasi. Dia telah menerima suntikan depot yang bertahan selama 3 bulan dan dia terlihat kembali 3 bulan kemudian. Ukuran fibroid menjadi berkurang dengan masing- masing ukuran 15,5 x 10,2 dan 7,7 x 9,2 cm . Dia telah disarankan untuk menerima suntikan depot yang kedua namun dia menolak karena efek samping yang ditimbulkan dari suntikan. Kemudian dia menjalani laparoskopi miomektomi. Operasi tersebut menjadi operasi yang sedikit sulit akan tetapi operasi berhasil dilakukan. Berat total dari semua fibroid yang diangkat adalah 1,5 kg ( Gambar 18.11 ). Pasca operasi, kondisi dia baik-baik saja.

Pembahasan

Laparoskopi miomektomi dapat dilakukan pada wanita yang adalah seorang virgo intacta, tanpa bantuan manipulator uterus. Melakukan laparoskopi miomektomi untuk mengangkat fibroid uterus besar sangatlah menantang. Pemberian agonis GnRH yang tujuannya adalah untuk mengecilkan fibroid memiliki 2 manfaat yaitu (1) rahim dan fibroid akan lebih kecil sehingga akan terdapat ruang yang cukup banyak untuk melakukan operasi (2) suntikan akan membuat fibroid berkurang pada vaskular sehingga perdarahan akan berkurang selama operasi. Kerugiannya adalah dikarenakan pengecilan fibroid, enukleasi (g) fibroid akan sedikit lebih sulit.

2) Multipel Fibroid:

Pada pasien dengan jumlah fibroid uterus yang banyak , mungkin sulit untuk menghilangkan semua fibroid secara laparoskopi. Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, selama laparoskopi dokter bedah tidak memiliki manfaat / keuntungan dengan menggunakan tangannya untuk meraba uterus untuk semua fibroid dan karena itu dapat mungkin kehilangan beberapa fibroid.

Gambar 24.8 multipel fibroid uterus besar terlihat pada laparotomi

3) Multiple previous surgeries:

Pasien yang telah menjalani beberapa operasi sebelumnya terutama laparotomi mungkin dapat mengalami perlengketan ( adhesi ) usus ke perut dan organ panggul. Hal ini merupakan kontraindikasi relatif untuk laparoskopi miomektomi. Akan tetapi seorang dokter bedah yang telah berpengalaman masih sanggup dan bisa untuk melakukan bedah laparoskopi pada pada pasien tersebut.

Kasus 24.3 Laparoskopi miomektomi untuk fibroid submukosa besar

Nyonya MM, adalah seorang wanita yang berusia 32 tahun dan telah memiliki 3 orang anak , datang untuk bertemu dengan saya untuk pemeriksaan ginekologi dan Pap smear pada tahun 2009. Pemeriksaan dan USG tidak dapat menunjukkan adanya kelainan. Pada tahun 2015 di usianya yang ke 38 tahun , dia telah bertemu dengan saya kembali dengan 1 tahun riwayat menstruasi beratnya .Dia juga menderita karena adanya pendarahan di antara haidnya. Dia tidak mengeluhkan dismenore. Pemeriksaan dan USG telah menunjukkan uterus ukuran kehamilan 14 minggu (g) . Ada fibroid submukosa besar yang berukuran 4,82 x 5,09 cm. Berbagai pilihan mengenai operasi / pembedahan telah dibahas yaitu reseksi transervikal fibroid atau laparoskopi miomektomi . Dia tertarik memilih ligasi tuba serta miomektomi dengan laparoskopi . Dia akhirnya menjalani operasi ( simak video 24.3 ). Pasca operasi , kondisi dia baik-baik saja.

Pembahasan

Reseksi transervikal fibroid akan menjadi operasi yang optimal untuk pasien ini. Karena fibroidnya besar dan tipe 1 ( lihat gambar 41.2 ), dia akan diminta untuk mengambil agonis hormon pelepas gonadotropin selama beberapa bulan untuk mengecilkan fibroid sebelum dilakukannya operasi. Karena dia telah memutuskan untuk menjalani ligasi tuba laparoskopi, dia memilih laparoskopi miomektomi. Satu-satunya kelemahan / kerugian dari menjalani laparoskopi miomektomi adalah karena dia akan memiliki bekas luka di rahim, dan lukanya akan meluas ke rongga rahim, apabila dia hamil lagi , dia diharuskan menjalani operasi caesar elektif.

Simak Video 24,3
Laparoskopi miomektomi untuk fibroid submukosa besar http://vimeo.com/150158638

 

2) Sayatan tunggal Laparoskopi Miomektomi

Laparoskopi miomektomi dapat dilakukan dengan melalui sayatan tunggal. Bedah laparoskopi sayatan tunggal telah dijelaskan pada bab 18. Sayatan / insisi tunggal laparoskopi miomektomi biasanya dilakukan pada pasien dengan fibroid yang kecil. Secara teknis lebih menuntut dibandingkan dengan laparoskopi miomektomi tradisional 3 atau 4 port.

Simak Video 19.7
Sayatan tunggal Laparoskopi Miomektomi https://vimeo.com/149741721

 

3) Histerektomi Total Laparoskopi

Histerektomi adalah pilihan bagi pasien yang telah berusia lebih dari 40 tahun serta telah menyelesaikan keluarganya (g). Apabila rahim tidak terlalu besar , prosedur ini dapat dilakukan secara laparoskopi dengan bedah laparoskopi tradisional 4 lubang (port) atau dengan sayatan tunggal. Untuk lebih detailnya mengenai bagaimana laparoskopi histerektomi dilakukan dapat anda baca pada bab 33 dan sayatan tunggal laparoskopi miomektomi dapat dilihat pada bab 19.

Ringkasan

Fibroid rahim dapat dilakukan oleh beberapa jenis operasi / bedah laparoskopi. Diantaranya termasuk laparoskopi miomektomi ( pengangkatan fibroid ), sayatan tunggal laparoskopi miomektomi, histerektomi total laparoskopi dan sayatan tunggal histerektomi laparoskopi. Laparoskopi miomektomi memiliki banyak keunggulan apabila dibandingkan miomektomi dengan laparotomi. Akan tetapi, laparoskopi miomektomi merupakan operasi yang secara teknis menuntut.

Fakta 24.1

Dapatkah wanita yang belum pernah melakukan hubungan seks sebelumnya ( virgo intacta ) melakukan laparoskopi miomektomi ?

Adanya kesalapahaman bahwa sulit untuk melakukan laparoskopi miomektomi kepada wanita yang virgo intacta. Bedah laparoskopi biasanya dilakukan dengan bantuan manipulator uterus. Manipulator uterus merupakan alat yang ditempatkan didalam rongga rahim melalui vagina sehingga rahim dapat diangkat melalui vagina saat operasi. Namun manipulator uterus tidak sepenuhnya diperlukan selama operasi laparoskopi. Rahim dapat dimanipulasi dengan menggunakan alat yang ditempatkan melalui trokar melalui perut, tanpa manipulasi vagina sehingga dengan demikian tidak ada cedera pada selaput dara.

KONTENT

Copyrights © 2021 Selva’s Fertility, Obsterics & Gynaecology Clinic. All Rights Reserved.