Bab 3 – Endometriosis

Bab 3 – Endometriosis

Endometriosis adalah penyakit dimana jaringan endometrium, atau lapisan rahim, tumbuh di luar rahim ke daerah sekitarnya dan bahkan ke bagian tubuh yang jauh. Jaringan endometrium yang berganti ini dipengaruhi oleh perubahan hormon wanita dan meresponnya dengan cara yang sama seperti lapisan dalam rahim, seperti penebalan, dan bahkan perdarahan saat menstruasi. Proses yang sedang berlangsung menyebabkan peradangan (g) di daerah sekitarnya dan pembentukan jaringan parut, yang biasanya mendistorsi anatomi organ sekitarnya dan mengganggu fungsinya.

Gambar 3.1 Endometriosis pada uterus dan ligamen uterosakral dengan adhesi kolon sigmoid ke uterus

Endometriosis sangat lazim dan dapat ditemukan di mana saja di dalam tubuh. Letak yang paling umum adalah ovarium, tuba falopi, dinding samping panggul, ligamen uterosakral (g), kavum douglas (g) dan septum rektovaginal (g). Letak lain yang kurang umum adalah pada bagian bekas luka caesar, laparoskopi atau laparotomi, kandung kemih, usus, usus besar, usus buntu, dan rektum. Pada kasus yang jarang terjadi, endometriosis dapat menyerang vagina, kandung kemih, kulit, paru-paru, bahkan otak.

Jenis dari lesi

Ada berbagai jenis dari lesi endometriosis

1) Endometriosis peritonial

Lesi endometriotik terlihat pada permukaan peritoneal. Dapat dilihat banyak lesi yang berbeda

a) Lesi hitam atau kebiruan
Ini adalah tipe lesi yang paling umum yang dikenali saat laparoskopi

Gambar 3.2 Lesi endometriosis hitam dan kebiruan

b) Lesi putih

Putih keruh pada peritoneum yang terlihat seperti jaringan parut peritoneal atau bercak. Beberapa lesi akan terlihat coklat kekuningan dan sementara yang lain tampak sebagai peritoneum cacat melingkar.

Gambar 3.3 Peritoneal cacat terlihat di belakang ligamentum uterosakral kiri
Gambar3.4 Endometriosis kekuningan

c) Endometriosis yang tidak terlihat

Beberapa lesi endometriotik mungkin tidak terlihat oleh laparoskopi akan tetapi hanya dikonfirmasikan oleh biopsi

2. Endometrioma ovarium

Ini adalah kista yang terlihat di ovarium. Ukurannya dapat berkisar dari
beberapa milimeter hingga beberapa sentimeter

Gambar 3.5 Endometrioma bilateral (a) endometrioma kiri, (b) endometrioma kanan (c) uterus

3. Endometriosis Rektovaginal

Jenis endometriosis ini melenyapkan Kavum Douglas

Gambar 3.6 Endometrioma, endometriosis rektovaginal dan endometriosis peritoneum
Gambar 3.7 endometriosis rektovagina (a) uterus, (b) endometrioma kiri, (c) endometrioma kanan, (d) endometriosis rektovaginal, (e) rektum

Penyebab

Tidak ada penjelasaan yang akurat tentang apa yang menyebabkan endometriosis. Banyak teori yang dibuat untuk menjelaskan asal-usul penyakit. Salah satu teori yang paling populer dan banyak dipercaya adalah Teori Menstruasi Retrograd Sampson, yang didalilkan oleh Dr.John Sampson pada tahun 1920-an. Menurut teori, selama menstruasi setiap bulan, sejumlah cairan menstruasi ( terdiri dari darah, jaringan endometrium, dsb.) di dalam uterus dipaksa mundur melalui tuba falopi ke rongga perut. Tubuh biasanya merespon jenis tumpahan ini dengan menyerap kembali cairan menstruasi kembali ke sistem peredaran darah. Namun, pada beberapa wanita, kemungkinan dikarenakan disfungsi pada sistem kekebalan tubuh, cairan (terutama jaringan endometrium) tidak diserap kembali melainkan malah menanamkan dirinya sendiri dan tumbuh di organ panggul dan perut sebagai endometriosis.

Tanda-tanda dan gejala

1) Nyeri panggul

Kebanyakan dari wanita yang menderita endometriosis mengalami nyeri panggul yang parah, nyeri punggung bawah dan kram sebelum dan selama menstruasi. Gejala ini disebut dengan dismenore. Jika digambarkan, rasa nyeri sangat menjengkelkan ketika saat menstruasi berlangsung (mis nyeri pada hari ke 4 menstruasi lebih buruk dibandingkan pada hari 1). Beberapa wanita juga mungkin mengalami rasa sakit yang luar biasa ketika waktu ovulasi. Mungkin ada juga tanda-tanda lain yang tidak berkolerasi dengan siklus haid seperti dispareunia, (nyeri saat berhubungan intim), dan disuria (nyeri buang air kecil). Untuk disuria, darah kadang-kadang dapat terlihat di urin.

2) Pendarahan vagina yang berat atau tidak teratur

Wanita dengan endometriosis dapat mengalami pendarahan menstruasi yang berlebihan (menorrhagia) atau pendarahan di antara periode (menometrrorhagia).

3) Infertilitas

Beberapa wanita dengan endometriosis mungkin mengalami sedikit atau tidak ada rasa sakit sama sekali tetapi tidak dapat hamil dan biasanya pertama didiagnosis dengan endometriosis sambil mencari pengobatan untuk infertilitas. Ini biasanya kasus dimana pembentukan jaringan parut (adhesi) dikarenakan endometriosis, entah bagaimana telah mendistorsi organ reproduksi dan karenanya mengakibatkan ketidakmampuan untuk hamil.

4) Pergerakan usus yang menyakitkan

Beberapa wanita mungkin mengalami sakit usus yang diikuti oleh perut kembung, sembelit, atau diare. Rasa sakitnya dapat meningkat selama menstruasi.

5) Pendarahan dubur selama menstruasi.

Gambar 3.8 Gambar USG menunjukkan dua endometrioma bilateral

Diagnosis

Tidak ada test yang spesifik untuk menilai apakah seorang wanita menderita endometriosis. Menjelajahi riwayat medis pada pasien dapat memberikan petunjuk pada dokter tentang keberadaan penyakit ini, dan biasanya dikuatkan dengan pemeriksaan panggul. Pemeriksaan panggul dapat mengungkapkan nodularitas di kavum Douglas : pembesaran uterus atau ketidakaturan : massa panggul atau nyeri panggul. Pada kasus endometrioma ovarium (kista coklat), USG dapat mendeteksi adanya kista ovarium yang muncul dalam bentuk gelembung hitam. Kadang-kadang, dokter dapat memerintahkan pasien untuk melalkukan test CA-125 seperti yang disarankan bahwa wanita dengan endometriosis cenderung memiliki tingkat CA-125 (antigen kanker) yang tinggi dalam darah mereka (lihat bab 14). Bagaimanapun, endometriosis dapat mungkin bisa keliru untuk kondisi ginekologis lain yang memiliki gejala serupa dan sebaliknya. Satu-satunya cara yang dapat diandalkan untuk mengkonfirmasi dan memverifikasi dugaan diagnosis endometriosis adalah melalui laparoskopi.

Opsi Pengobatan

Sesuai dengan fakta bahwa penyebab pasti endometriosis masih belum diketahui, saat ini tidak ada penyembuhan mutlak untuk penyakit ini. Namun, ada beberapa pilihan pengobatan / perawatan yang bertujuan untuk meringankan rasa sakit endometriosis dan mengurangi pertumbuhannya.

Diantaranya adalah:

a) Obat sakit

b) Operasi

c) Terapi hormon

a) Obat sakit

Beberapa wanita mungkin mengalami rasa sakit dalam waktu yang singkat. Untuk pasien ini, obat penghilang rasa sakit mungkin cukup untuk meringankan gejalanya. Jenis-jenis obat penghilang rasa sakit yang diberikan berkisar dari analgesik sederhana seperti parasetamol dan aspirin, serta obat antiinfalamasi nonsteriodal (NSAID) misalnya Ponstan® dan Synflex®, hingga analgesik narkotika (obat yang mirip dengan morfin).

b) Operasi

Operasi / pembedahan adalah pilihan utama untuk pengobatan wanita dengan endometriosis. Bedah laparoskopi dapat dilakukan untuk mendiagnosis, mengobati endometriosis secara bersamaan juga. Tujuan operasi adalah untuk mendiagnosis endometriosis serta menghilangkan area yang sakit sebanyak mungkin.

Sangat penting untuk melakukan semua penyelidikan yang diperlukan guna menentukan tingkat keparahan penyakit sebelum operasi. Pasien harus berkonsultasi dengan dokter kandungannya mengenai sejauh mana operasi perlu dilakukan. Satu yang harus di pahami bahwa semakin dalam operasinya, semakin besar juga resiko komplikasinya. Keberhasilan operasi bergantung pada keterampilan ahli bedah. Seorang ahli bedah laparoskopi yang berpengalaman akan dapat memotong semua lesi endometriotik dalam satu operasi. Pada peristiwa yang jarang terjadi, laparotomi mungkin diperlukan untuk memotong endometriosis yang panjang.

c) Terapi Hormon

Endometriosis diketahui karena dipengaruhi oleh hormon estrogen. Estrogen diproduksi oleh oosit yang tumbuh di ovarium. Setiap kali menstruasi lesi endometriotik juga akan berdarah dan akan menyebabkan rasa sakit dan pembentukan adhesi.

Oleh karena itu, salah satu cara untuk menekan pertumbuhan endometriosis dan meredakan gejalanya, adalah menurunkan kadar estrogen dengan mencegah menstruasi.

Terapi hormon biasanya diberikan setelah operasi laparoskopi. Beberapa terapi yang tersedia adalah:

  1. Gonadotropin – Hormon pelepas Agonis (GnRH)
  2. Pil KB kombinasi
  3. Progestogen / progestin
  4. Danazol
  5. Dimetriose
  6. Mirena® coil
  7. Inhibitor aromatase

Kasus 3.1 : Kehamilan spontan setelah laparoskopi kistektomi untuk endometrioma

SSP, seorang wanita berusia 29 tahun dan telah menikah selama 1 tahun,datang menemui saya pada bulan juni 2014 karena ketidakmampuannya untuk hamil. Dia tidak menunjukkan adanya gejala-gejala. Pemeriksaan dan USG menunjukkan 2 kista jernih kanan berukuran 4,22 x 6,66 cm dan 3,09 x 3,76 cm dan juga ada 2 endometrioma kiri berukuran 2,05 x 1,89 cm dan 1,75 x 2,25 cm. Dia menjalani laparoskopi kistektomi. Pasca operasi, keadaan dia baik- baik saja. Dia dianjurkan untuk hamil tanpa penundaan. Dia kehilangan menstruasi pada bulan Desember dan hamil secara spontan.

Diskusi

Endometriosis dan endometrioma menyebabkan infertilitas. Pengangkatan endometriosis dan endometrioma dengan melalui pembedahan laparoskopi, jika dilakukan dengan baik, maka dapat menyebabkan kehamilan spontan.

Simak Video 25.2
Laparoskopi kistektomi untuk endometrioma dan kista ovarium
http://vimeo.com/149998620

i) Gonadotropin – Agonis Hormon pelepas (GnRH)
Ovulasi dikendalikan oleh 2 hormon yang diproduksi oleh kelenjar hipofisis.

Kelenjar hipofisis terletak di otak. Di atas kelenjar hipofisis adalah hipotalamus. Hipotalamus menghasilkan hormon yang disebut Gonadotropin releasing hormone yang merangsang kelenjar hipofisis untuk menghasilkan FSH dan LH. FSH dan LH menstimulasi oosit atau telur dalam ovarium untuk tumbuh dan mengembangkan oosit yang akan menghasilkan estrogen. Gonadotrophin Releasing Hormone agonist (GnRH) akan memblokir stimulasi kelenjar hipofisis oleh GnRH itu sendiri. Ini akan menyebabkan kelenjar pituitari berhenti memproduksi FSH dan LH sehingga mencegah pertumbuhan oosit pada ovarium. Karena tidak ada oosit yang tumbuh, produksi estrogen akan berhenti. Pasien akan berhenti haid. Dia akan berada dalam kondisi menopause yang disebut pseudo-menopause. GnRH agonis diberikan dalam bentuk suntikan bulanan atau 3 bulanan.

Kerugian dari GnRH agonis

Efek samping dari GnRH agonis diantaranya :

a) Gejala menopause seperti hot flushes, berkeringat, vagina kering, gangguan suasana hati.

b) Osteoporosis – Penipisan tulang yang disebut osteoporosis dapat terjadi terutama jika suntikan yang diberikan untuk jangka waktu melebihi 9 bulan.

c) Suntik GnRH cukup mahal.

Keuntungan dari analog GnRH

GnRH agonis merupakan pengobatan yang efektif pada setiap wanita. Menstruasi akan berhenti. Karena ini merupakan suntikan bulanan atau 3 bulanan, maka wanita tidak perlu mengkonsumsi obat setiap hari.

ii) Kontrasepsi Oral (OCP)

Pil Kontrasepsi oral (OCP) mengandung estrogen dan progesteron berdosis rendah. Pil Kontrasepsi oral berfungsi untuk mencegah ovulasi dan mencegah ovarium dalam memproduksi estrogen. Setiap bungkus dari pil kontrasepsi oral berisi 21 tablet pil aktif. Pil kontrasepsi oral biasanya diminum selama 3 minggu dengan berhenti minum 1 minggu untuk menginduksi menstruasi. Namun 3 paket dapat dikonsumsi secara terus-menerus selama 9 minggu diikuti dengan berhenti minum 1 minggu. Dengan cara demikian jumlah siklus menstruasi dalam satu tahun dapat dikurangi dari 12 menjadi 4.

Pil kontrasepsi oral dapat diresepkan segera setelah bedah laparoskopi atau setelah pengobatan agonis GnRH . Dikarenakan harga pil kontrasepsi oral terjangkau dan dengan efek samping yang minimal, pil dapat dikonsumsi selama bertahun-tahun hingga pasien siap untuk hamil.

Keuntungan dari OCP

Keuntungan dari OCP adalah harganya terjangkau dengan efek samping yang lebih sedikit dan dapat dikonsumsi untuk jangka waktu yang lama.

Kerugian dari OCP

Sebuah tablet harus diminum setiap hari dan itu dapat menyebabkan pendarahan di luar haid yang tidak teratur saat diminum setiap hari .

Kasus 3.2 : Kehamilan spontan yang sukses setelah minum pil kontrasepsi oral untuk menurunkan tingkat kekambuhan endometrioma

GRR mengunjungi saya pada bulan juli 2009 untuk masalah dismenore. Dia berusia 36 tahun dan masih lajang. Pemeriksaan dan USG menunjukkan fibroid berukuran 4,48 cm x 5,91 cm pada fundus uterus dan kista ovarium kiri menyerupai endometrioma berukuran 5,72 cm x 4,29 cm. Dia melakukan kistektomi dan laparoskopi miomektomi pada bulan oktober 2009. Pasca operasi, dia menerima dosis suntikan GnRH agonis per 3 bulanan . Setelah itu dia secara teratur mengikutinya dan pada bulan desember 2010, sebuah fibroid rahim kecil berukuran 1,85 cm x 1,84 cm telah dicatat. Dia dianjurkan untuk minum pil kontrasepsi oral (OCPs) secara terus menerus selama 3 bulan dan berhenti minum 1 minggu. Dia menggunakan OCPs secara terus menerus (3 bulan terus menerus dengan berhenti minum 1 minggu) hingga dia menikah pada bulan maret 2014. Fibroid tetap kecil dan tidak ada kekambuhan endometrioma.Dia hamil spontan pada bulan november 2014
pada usianya yang ke 41 tahun.

Diskusi

Pasien yang menderita endometriosis dan tidak ada keinginan untuk hamil harus menerima pengobatan untuk mencegah kambuhnya penyakit. Cara pengobatan terjangkau dan paling nyaman adalah dengan pil kontrasepsi oral dan diminum secara terus menerus. Ini akan mengurangi jumlah menstruasi dalam setahun. Karena endometriosis tergantung pada perdarahan menstruasi, pendarahan yang sedikit selama menstruasi akan mengurangi kemungkinan kekambuhan penyakit.

iii) Progestogen / Progestin

Progestogen merupakan progesteron sintetik. Mereka diberikan untuk mencegah ovulasi. Progestogen diberikan biasanya secara terus menerus. Ada banyak jenis progestogen yang tersedia di pasaran.

Suntikan progestin yang tersedia di pasaran adalah Depopovera® (medroksi-progesteron asetat). Ini adalah suntikan 3 bulanan yang mencegah ovulasi. Keuntungan dari depopovera® adalah hanya sekali suntik untuk 3 bulan dan pasien tidak perlu minum tablet. Kerugiannya adalah menyebabkan pendarahan intermiten, Sehingga mungkin tidak akan cocok bagi wanita yang berniat untuk hamil di masa depan karena membutuhkan waktu yang lama bagi seorang wanita untuk memulai ovulasi setelah penghentian injeksi. Dan dapat juga menyebabkan osteoporosis.

Progestogen terbaru yang ada di pasaran adalah dienogest yang disebut Visanne®. Salah satu efek samping dari progestogen oral seperti dienogest adalah dapat menyebabkan pendarahan vagina yang tidak teratur. Biasanya dianjurkan selama 6 sampai 9 bulan. Karena tidak adanya estrogen, terapi progesteron secara terus menerus dapat menyebabkan osteoporosis.

iv) Danazol dan Gestrinone

Danazol dan Gestrinone menekan endometriosis dengan membuat kadar estrogen menjadi lebih rendah dan kadar androgen (testosteron) (g) lebih tinggi. Danazol dan Gestrinone digunakan pada tahun 1980 an tetapi sekarang sudah jarang digunakan. Danazol biasanya diberikan dalam dosis tinggi 600 hingga 800 mg sehari selama 6 hingga 12 bulan. Gestrinone diberikan dalam dosis 2,5 hingga 5mg dua kali seminggu untuk durasi yang sama.

Efek samping yang ditimbulkan dari Danazol adalah:

Karena kadar androgen yang tinggi, efek sampingnya adalah berat badan jadi bertambah, otot lebih besar, kulit menjadi berminyak, peningkatan rambut pada tubuh, dan kram.

Karena kadar estrogen yang rendah, efek sampingnya adalah libido menjadi rendah, muka memerah, dan payudara menyusut.

v) Mirena®

Mirena® (spiral) adalah alat kontrasepsi yang ditanam di dalam rahim (IUD) yang mengandung progesteron yang disebut levonogestrel. Rahim akan menyerap progesteron yang dapat menyebabkan menurunnya aliran darah menstruasi. Ketika ada aliran darah menstruasi yang kurang, perdarahan dari endometriosis akan berkurang juga, menekan pertumbuhan dari endometriosis. Mirena dapat dibiarkan di dalam rahim selama 5 tahun. Keuntungan dari Mirena® adalah pasien tidak perlu minum obat setiap hari. Jumlah progesteron yang diperlukan untuk menekan menstruasi juga sangat rendah karena langsung diserap ke dalam rahim. Karena hanya sejumlah kecil progesteron yang mencapai seluruh tubuh, efek samping progesteron ialah minimal. Kerugian dari Mirena dapat menyebabkan bercak tidak teratur dan berkepanjangan yang menjengkelkan pada beberapa wanita . Dan ini juga tidak cocok bagi wanita yang belum pernah melakukan hubungan intim.

Gambar 3.9 Perangkat kontrasepsi intrauterin Mirena®

vi) Inhibitor aromatase

Aromatase adalah hormon yang mengubah testosteron menjadi estrogen. Inhibitor aromatase seperti anastrozole dan letrozole adalah obat yang menghambat hormon aromatase. Ini akan menyebabkan produksi estrogen berkurang terutama pada lesi endometriotik. Efek samping dari obat ini adalah dapat menyebabkan osteoporosis atau penipisan tulang, gampang lunglai dan gejala menopause.

Pilihan pengobatan / perawatan untuk endometriosis tergantung pada usia pasien dan kebutuhan individu, seperti keinginan untuk hamil dan keparahan dari gejalanya. Beberapa dokter meresepkan pengobatan hormonal hanya berdasarkan kecurigaan terhadap endometriosis berdasarkan riwayat, pemeriksaan dan USG. Pilihan ini tidak direkomendasikan karena setiap pengobatan memiliki masing-masing efek samping dan lebih baik melakukan operasi laparoskopi untuk mengkonfirmasi penyakit sebelum memulai pengobatan medis.

Dapatkah endometriosis kembali terjadi (kambuh) setelah operasi?

Endometriosis dapat kembali terjadi setelah operasi dan pengobatan medis. Kemungkinan kambuh sangat tinggi apabila ahli bedah belum berpengalaman melakukan operasi dan jika sebagian besar lesi endometriotik tidak dieksisi. Apabila pasien tidak memikirkan kehamilan segera setelah operasi, melanjutkan terapi medis sangat penting untuk menekan lesi endometriotik yang belum dieksisi. Pengobatan yang paling terjangkau adalah dengan mengkonsumsi Pil Kontrasepsi Oral.

Fakta 3.1

Penggunaan pil kontrasepsi oral pada wanita muda
yang belum menikah

Banyak wanita muda yang belum menikah dan orang tua mereka kuatir ketika pil kontrasepsi oral (OCPs) diresepkan untuk endometriosis. Banyak yang memiliki kecemasan bahwa menggunakan OCP akan menyebabkan tidak dapat hamil di wakut yang akan datang. Konsep seperti demikian jelas salah. Tujuan dari pemberian resep OCP pada wanita yang telah menjalani operasi laparoskopi untuk endometriosis, adalah untuk mengurangi kemungkinan terulangnya endometriosis. Endometriosis menyebabkan infertilitas dan dengan mencegah kembali terjadinya, OCPs sebenarnya meningkatkan peluang kehamilan di masa depan.

Ringkasan

Endometriosis adalah masalah umum pada ginekologis. Biasanya timbul nyeri panggul terutama saat menstruasi dan selama berhubungan intim. dan juga menyebabkan kemandulan.Apabila menemukan kecurigaan adanya endometriosis alangkah baiknya segera mengambil riwayat medis, melakukan pemeriksaan panggul dan scan USG panggul. Laparoskopi adalah standar emas untuk diagnosis dan pengobatan endometriosis. Bedah laparoskopi untuk endometriosis bisa menjadi sulit karena endometriosis sering melibatkan struktur yang vital seperti usus, kandung kemih, dan ureter. Sangatlah penting operasi laparoskopi dilakukan oleh ahli bedah laparoskopi yang sudah berpengalaman. Ada banyak pengobatan medis yang dapat diresepkan setelah operasi laparoskopi untuk mencegah kembali terulangnya penyakit.

Simak Video 3.1
Endometriosis
https://vimeo.com/149606168

KONTENT

Copyrights © 2020 Selva's Fertility, Obsterics & Gynaecology Clinic. All Rights Reserved.