Pengobatan untuk prolaps uteri secara laparoskopi merupakan modalitas pengobatan yang relatif masih baru, dan memiliki manfaat dari pendekatan perut untuk penatalaksanaan prolaps uteri demikian juga teknik bedah minimal invasif. Bedah laparoskopi untuk prolaps uteri dapat dilakukan dengan mesh maupun jahitan yang tidak dapat diserap ( non-absorbable ) dan dapat dilakukan dengan atau tanpa pengangkatan rahim.
1) Sakrokolpopeksi
Ini merupakan operasi dimana mesh digunakan untuk melekatkan kubah vagina, serviks atau rahim menuju promontorium sakral (g). Mesh merupakan bahan / material permanen sintetis dengan banyak lubang didalamnya dan dapat memberikan support tambahan dengan membolehkan jaringan tubuh sendiri untuk tumbuh kedalamnya. Saat struktur pendukung pelvis lemah, jaringan yang melemah dapat diperkuat oleh mesh. Ada beberapa cara untuk melakukan operasi ini.
a) Histerektomi subtotal dan sakrokolpopeksi
Histerektomi subtotal dan sakrokolpopeksi dapat diyakini sebagai operasi prolaps uteri yang ideal. Teknik ini meliputi pengangkatan tubuh rahim akan tetapi serviks tetap dipertahankan. Kemudian serviks dilekatkan pada mesh dan ujung mesh lainnya melekat pada promontorium sakral.
Histerektomi subtotal laparoskopi dan sakrokolpopeksi untuk prolaps uteri
http://vimeo.com/150044077
Teknik
Peritoneum (g) yang menutupi promontorium sakral dibuka dan ligamen longitudinal anterior terbuka. Ketelitan harus dilakukan dari struktur penting yang terletak pada posisi ini yaitu pembuluh iliaka kanan umum , pembuluh sakral media dan ureter kanan. Kemudian peritoneum dibuka ke bawah di sisi kanan sigmoid dan diperpanjang hingga ke bagian posterior uterus. Kemudian diperpanjang ke sisi kiri di atas rektum dan dilepaskan dari vagina. Histerektomi subtotal kemudian dilakukan dengan cara yang biasanya ( lihat pada Bab 33 ). Kemudian mesh dilekatkan pada serviks posterior. Mesh kedua dilekatkan ke bagian anterior serviks atau bagian atas vagina apabila terdapat sistokel. Kedua mesh kemudian dijahit bersamaan pada kedua sisi mengambil ligamen uterosakral dengan jahitan. Kelebihan pada anterior mesh dieksisi. Mesh posterior kemudian dijahit longgar ke ligamen longitudinal anterior promontorium sakral. Peritoneum yang menutupi mesh juga kemudian dijahit bersamaan menggunakan jahitan yang dapat diserap sehingga dapat menutupi mesh sepenuhnya.
Kelebihan dari operasi ini adalah :
1) Serviks adalah struktur yang lebih kuat untuk melekatkan mesh sebagai lawan dari kubah vagina, apabila histerektomi total laparoskopi dilakukan , akan ada pengikisan mesh yang lebih rendah ke dalam vagina.
2) Kemungkinan infeksi mesh akan lebih rendah karena vagina tidak terbuka.
3) Sangat mudah untuk menjahit dua mesh ( satu di depan serviks dan satu lagi di belakang serviks ) saat badan rahim diangkat dibandingkan saat rahim dipertahankan.
Kelemahan
Sangatlah penting bagi pasien untuk menjalani pap smear secara teratur untuk meyakinkan bahwa lesi serviks seperti displasia serviks dan kanker serviks tidak terjadi, karena serviks dipertahankan.
Kompikasi
1) Infeksi Mesh : Bahkan saat teknik aseptik (g) digunakan, selalu ada kemungkinan untuk terjadi infeksi yang disebabkan dari mesh dan bisa sangat merepotkan. Infeksi bisa sembuh dengan antibiotik akan tetapi pada kasus infeksi yang parah , harus dilakukan operasi lain untuk melepaskan mesh.
2) Infeksi sakral promontori dan cakram rahim yang juga dapat terjadi. Infeksi dapat diatasi dengan antibiotik. Sekali lagi dalam kasus infeksi yang parah , mesh harus dilepaskan.
3) Pengikisan Mesh kedalam vagina atau rektum. Terkadang mesh dapat terkikis kedalam vagina dan dapat menyebabkan rasa sakit saat berhubungan seks. Pasien juga dapat mengalami adanya bercak darah di vagina karena pengikisan mesh ke dalam vagina. Mesh yang menonjol dapat dikeluarkan melalui vagina dan vagina diperbaiki atau disembuhkan dengan krim estrogen.
4) Prolaps yang berulang. Dalam persentase kecil pada pasien, operasi mungkin gagal dan prolaps kandung kemih ( sistokel ), prolaps rektum( rektokel ) atau bahkan serviks dapat juga terjadi.
b) Histerektomi Total Laparoskopi dan Sakrokolpopeksi
Pada teknik ini, semua prosedur yang dilakukan sama seperti pada Histerektomi Subtotal dan Sakrokolpopeksi kecuali rahim dan serviks diangkat. Vagina yang dibuka untuk mengangkat rahim dan kubah vagina ditutup. Setelah itu, mesh yang berbentuk Y digunakan untuk menjahit bagian depan dan belakang kubah dan kemudian dilekatkan pada sakral promontori.Teknik ini dapat dilakukan saat ada kekhawatiran penyakit serviks seperti displasia serviks atau kanker serviks. Kelemahan dari teknik ini adalah peluang infeksi dari mesh lebih tinggi karena vagina telah dibuka. Resiko mesh terkikis kedalam vagina juga lebih tinggi.
c) Sakrokolpopeksi tanpa Histerektomi
Sakorokolpopeksi dapat dilakukan pada wanita yang rahimnya tidak ingin diangkat. Teknik ini agak lebih kompleks karena terdapat kesulitan saat penempatan 2 mesh, satu ditempatkan di depan atau permukaan anterior uterus dan yang kedua ditempatkan dibelakang atau posterior ke rahim. Mesh posterior kemudian dilekatkan ke sakral promontori. Operasi ini dapat dilakukan kepada wanita yang tidak memiliki penyakit pada rahim seperti fibroid, adenomiosis, hiperplasia endometrium, displasia serviks dan menstruasi yang berat ( menorrhagia ).
d) Pasca Histerektomi Prolaps Kubah Vagina dan Sakrokolpopeksi
Sakrokolpopeksi dapat dilakukan pada wanita yang mengalami prolaps kubah vagina ( prolaps kubah vagina yang terjadi setelah histerektomi abdominal, vaginal atau laparoskopi yang sebelumnya ). Tekniknya mirip dengan teknik Histerektomi Total Laparoskopi dan Sakrokolpopeksi. Kandung kemih dan rektum dibedah jauh dari kubah vagina. Dua mesh digunakan, yang pertama untuk jahitan bagian belakang ( posterior ) dari kubah ke otot-otot disekitar rektum ( otot puborectalis ). Mesh yang kedua dijahit ke bagian depan ( anterior ) kubah. Kedua mesh tersebut kemudian dijahit secara bersamaan ke kubah. Ujung yang lain kemudian dijahit ke sakral promontory.
Kasus 32.1 : Sakrokolpopeksi laparoskopi untuk prolaps kubah vagina
HAH merupakan seorang wanita yang berusia 48 tahun, dia telah memiliki 3 orang anak. Di bulan november 2014 dia berkonsultasi dengan saya. Delapan bulan sebelumnya dia telah menjalani Histerektomi abdominal total di rumah sakit lain. Dia berkonsultasi karena menderita prolaps kubah vagina yang parah. Dia tidak memiliki inkontinensia stress. Pemeriksaan dan USG telah menunjukkan ovariumnya normal. Setelah membahas berbagai pilihan untuk operasi , akhirnya dia memilih sakrokolpopeksi melalui laparoskopi , dan operasi dilakukan di bulan desember 2014. Pasca operasi kondisi dia baik-baik saja. ( Simak video 32.2 ).
Pembahasan
Ada beberapa cara untuk mengobati prolaps kubah vagina. Sakrokolpeksi laparoskopi merupakan metode yang terbaik terutama pada pasien muda yang sehat. Sakrokolpopeksi laparoskopi merupakan operasi yang secara teknis menuntut dan memerlukan keterampilan yang lebih lanjut dalam melakukan laparoskopi.
2) Menggunakan jahitan yang tidak terserap ( non absorbable )
Dr. C Y Liu merupakan orang yang telah mempopulerkan teknik ini. Teknik ini dapat dilakukan dengan atau tanpa pengangkatan rahim. Dasar dari teknik ini adalah, daripada menggunakan mesh, jahitan non- absorbable digunakan untuk mensuport rahim atau kubah vagina. Dengan tangan di vagina pada ligamen sakrospinosum kanan diidentifikasi secara laparoskopi. Peritoneum pada ligamen dibuka dan ligamen terbuka. Jahitan dilakukan di ligamen sakrospinosum kanan dan jahitan dilekatkan pada kubah vagina. Jahitan diulangi di bagian sisi kiri, jahitan lain dilakukan melalui ligamen uterosakral dan dilekatkan pada kubah vagina.
Ringkasan
Bedah laparoskopi untuk prolaps uteri merupakan prosedur yang relatif masih baru dan meliputi penggunaan mesh untuk penjahitan tunggul serviks atau kubah vagina ke ligamen anterior sakral promontori atau penggunaan jahitan untuk menjahit ligamen sakrospinosum ke kubah vagina. Prolaps yang berulang diyakini lebih rendah pasca operasi dibandingkan dengan histerektomi vagina secara tradisional dan perbaikan dasar panggul.