第24章 腹腔镜手术治疗肌瘤

第24章 腹腔镜手术治疗肌瘤

1) 腹腔镜子宫肌瘤切除术

如何进行腹腔镜子宫肌瘤切除术?

腹腔镜子宫肌瘤切除术是一项需要技术的手术。手术医生需要拥有进阶的腹腔镜手术技巧。进行这项手术有以下几个步骤:

步骤 1: 减少手术中的出血(减少血液供应)。这可能涉及注射血管收缩素到肌瘤和(或)子宫动脉结扎。

步骤 2: 在子宫上切开并剥除子宫肌瘤。这可能需要在子宫上进行一次或多次切口。

步骤 3: 缝合子宫上的所有伤口,需要进阶的缝合技术,因为子宫必须进行细致的修复。

步骤 4: 从腹部移出子宫肌瘤。

在手术结束时,通常会放置防沾粘产品(图k)(原文标示g是错误的),以减少肠子和大网膜沾粘到子宫切口的机会。有时候可在骨盆底中放置引流管以排出手术后可能残留的血液。手术几天后将会把这个引流管移除。

观看影片24.1

如何完成腹腔镜子宫肌瘤切除手术

图24.1(a-k):这一系列的照片显示如何进行腹腔镜子宫肌瘤切除术:(a)子宫肌瘤,(b)注射血管收缩素,(c)在子宫肌瘤上作切口,(d)剥除子宫肌瘤,(e) 用含有倒勾的缝线缝合伤口内部缺损,(f) 浆膜(伤口表面层)缝合,(g)将子宫肌瘤切成小块,(h)阴道切开术完成,(i)通过阴道切口将子宫肌瘤移出,(j)阴道切口缝合,(k) 用防沾粘凝胶覆盖子宫的伤口。

在手术中,采取了哪些措施以减少出血?

在腹腔镜子宫肌瘤切除术中有几种减少出血的策略。

1. 血管收缩素(一种血管收缩的药物)可以注射到子宫肌瘤和子宫之间的交界处,以减少手术过程中的出血。血管收缩素通常可以维持约1小时,因此必须在恢复出血情况前快速切除肌瘤和缝合切口。

图24.2 未注射血管收缩素时的子宫肌瘤。
图24.3 注射血管收缩素后的子宫肌瘤会变成白色(缺血状)。

2. 子宫肌瘤的血液供应主要是来自於子宫动脉。因此子宫动脉结扎可以用夹子暂时性地进行,也可以用夹子或缝线永久性地结扎。这可以在两个部位来进行,即子宫动脉的上行分支或是在髂内动脉的第一分支子宫动脉源头。通常是结扎子宫动脉的上行分支,而髂内动脉分支子宫动脉源头可用夹住或结扎的方式。因为子宫肌瘤的血液供应都是直接来自子宫动脉,永久性结扎子宫动脉会让手术过程中无法切除的小肌瘤痿缩。结扎子宫动脉还可以减少子宫肌瘤复发的机率。然而有人会担心子宫动脉永久性结扎是否会减少子宫的血液供应,从而减少了未来怀孕的机会。所以,暂时用夹子结扎也是减少手术出血的另一种选择,并且在子宫肌瘤切除术后马上可以移除夹子。

图24.4 用夹子夹着左侧子宫动脉源头,(a)子宫动脉,(b)输尿管,(c)脐动脉。
图24.5 将右侧子宫动脉绑在源头,(a)骼内动脉,(b)输尿管,(c)子宫动脉,(d)脐动脉。

个案24.1 妊娠期腹腔镜子宫肌瘤切除手术

DSCA是一位28岁的女士,她在2018年3月份时向我咨询。她在2012年12月怀孕15週时流产了。经过检查发现了子宫肥大犹如16週妊娠大小(的子宫),超声波检查显示子宫肌瘤大小为9.5×11.65厘米。肌瘤中有液化的部分这显示肌瘤大到一个程度缺血而有退化作用。她接受了腹腔镜子宫切除手术。手术后,她恢复良好,但医生建议她在1年内不要怀孕。她于2014年6月时在尝试几个月后自然怀孕了。在2015年2月份,她经剖腹产顺利产下一名健康的男婴。

如何从腹部取出子宫肌瘤?

从腹部和骨盆腔把子宫肌瘤移出体外是一件繁琐且耗时的事情。通常是使用电动切割器或通过子宫颈后的阴道穹窿切口移出子宫肌瘤(阴道穹窿切开术)。这将在第18章中有详细描述。

子宫肌瘤切除手术的优点是什么?

第15章描述的腹腔镜手术的所有优点都适用于腹腔镜子宫肌瘤切除手术。然而,许多患有肌瘤的患者有不孕能的问题。腹腔镜手术可减少术后骨盆腔沾黏的发生率,因此腹腔镜子宫肌瘤切除手术后的自然怀孕率比接受剖腹式子宫肌瘤切除术者高。与剖腹式子宫肌瘤切除手术相比,腹腔镜子宫肌瘤切除手术有哪些缺点?

1.手术技术要求高
与剖腹子宫肌瘤切除手术相比,腹腔镜子宫肌瘤切除术是一项困难的手术。它需要进阶的腹腔镜技术及学习门槛很高。

2.需要更长的时间来执行
腹腔镜子宫肌瘤切除术时间可能比剖腹式子宫肌瘤切除术长2至3倍,因为所有不同但都是必需的的步骤

3.可能会错过小肌瘤
当进行剖腹式子宫肌瘤切除手术时,我们可以用手碰触子宫,并且可以通过触觉刺激(触摸感觉)感觉到小的子宫肌瘤的存在并去除之。而在腹腔镜子宫肌瘤切除手术中,只能去除看得见的子宫肌瘤。有时在腹腔镜子宫肌瘤切除手术中进行超声波检查以确定位于子宫肌肉层深处肌瘤的位置,以便可以在子宫的适当部位切开以去除除这些肌瘤。

4.当使用电动切割器(g)去除肌瘤时,肌瘤碎片有可能会意外地遗留在腹部和骨盆中。这些碎片可能附着在腹部和/或骨盆并可能再生长。这种肌瘤称为寄生肌瘤。为了避免这种情况发生,建议肌瘤装在袋内切成条状移出(见第18章和图18.8和18.9)

腹腔镜子宫肌瘤切除手术和开放性子宫肌瘤切除术的风险是什么?

通过腹腔镜或剖腹手术进行子宫肌瘤切除术时,可能会出现大量失血,可能需要输血。如果出血过多,也可能需要进行子宫切除术。

哪些患者不适合进行腹腔镜子宫肌瘤切除手术?

有一些患者可能很难进行腹腔镜子宫肌瘤切除术。

1) 子宫肌瘤过大

当子宫肌瘤过大时,手术可能很困难。这是因为腹部没有太多的操纵空间来切除子宫肌瘤。在腹腔镜下进行子宫肌瘤切除手术之前,使用GnRHa(性腺激素释促进素)注射几个月后,这些过大的子宫肌瘤会“痿缩”。然而,给予GnRHa的缺点是肌瘤可能变得柔软并且粘附在子宫而难以剥离(切除)。注射GnRHa可以使小肌瘤缩小甚至“消失”,但这些小肌瘤可能在手术后会再次复发。

图24.6 - 这是一位子宫肌瘤过大的患者。这是患者接受GnRHa药物注射以缩小子宫肌瘤后的状况。
图24.7 - 如图24.6所示,腹腔镜下患者的大子宫肌瘤。我们进行了腹腔镜子宫肌瘤切除术。有关切割后的肌瘤组织,请参见图18.10。

观看影片24.2

腹腔镜子宫肌瘤切除术治疗大子宫肌瘤

 

个案24.2 :腹腔镜子宫肌瘤切除术治疗大子宫肌瘤

另一位同事将KR转介给了我。据悉,她的腹部肿瘤大小有犹如怀孕30週(g)。她不但单身而且是处女。她的月经规则,经血量正常也没有甚其他症状。理学检查和超声波检查显示子宫底浆膜型的大肌瘤18.2 x 12.5厘米,另一个肌瘤在子宫后壁8.3 x 10.4 厘米。她倾向于腹腔镜子宫肌瘤切除术。由肌瘤的太大,我建议她接受GnRHa(性腺激素促进素)注射6个月,以便在手术前让肌瘤能缩小。她接受了一剂药效长达3个月的长效型药物注射,3个月后再见到她时肌瘤缩小了。两颗肌瘤分别缩小成15.5 × 10.2和7.7 × 9.2厘米。我建议她再接受第二剂的药物注射液,但由于副作用的关系她拒绝了。她接受了腹腔镜子宫肌瘤切除术。这是一个稍微困难的手术但最后很成功。手术去切除的肌瘤总重量为1.5Kg(图18.11),术后她恢复情况良好。

讨论

腹腔镜子宫肌瘤切除手术其实可以在没有子宫托的辅助下对处女膜完整的女性进行。进行腹腔镜子宫肌瘤切除手术后要如何移除大肌瘤是一项挑战。给予GnRH激动剂以缩小子宫肌瘤有两个好处,即(1)子宫和肌瘤会边小,因此将有更多空间进行手术,(2)药物注射会减少肌瘤的血管,因此在手术期间出血量会减少。但缺点是由于肌瘤的痿缩,肌瘤剥离时将稍微较困难。

2) 多发性子宫肌瘤

患有多颗子宫肌瘤的患者若用腹腔镜进行子宫肌瘤切除手术可能很难切除所有的肌瘤。如前所述,在腹腔镜手术时,手术医生没有办法用他的手去感受子宫体内所有的子宫肌瘤的位子,因此可能会错失一些小肌瘤。

图24.8 在剖腹手术中看到多颗大的子宫肌瘤

3) 重复进行多次手术

有过多次手术经历的患者,尤其是剖腹手术,可能会导致肠子与腹部或与盆腔器官的粘黏。这可能是腹腔镜子宫肌瘤切除手术的相对禁忌症。但是经验丰富的妇科医生仍然有能力帮这样的患者进行腹腔镜手术。

个案24.3 子宫粘膜层下大肌瘤进行腹腔镜肌瘤切除手术

MM是一位32岁的女士,育有3位孩子,她在2009年时到找我以便进行妇科和子宫颈抹片检查。子宫颈抹片检查及超声波检查都未发现任何异常。2015年,她再次来找我,当时她已经38岁并在这一年来都有月经过多的病史。此外她还有月经之间阴道出血的问题但没有痛经的情况。理学检查和超声波检查显示了犹如怀孕14周大小(克)的子宫,子宫粘膜层下有一大肌瘤,大小为4.82 x 5.09厘米。我们讨论了手术的选择,包括子宫镜和腹腔镜子宫肌瘤切除手术。她希望能进行输卵管结扎,因此她选择了腹腔镜子宫肌瘤切除手术和输卵管结扎手术。她接受了该手术(观看视频24.3),术后的情况良好。

讨论

经子宫镜肌瘤切除术也是这位患者的手术选项之一。由于肌瘤较大并且是第1型(见图41.2)肌瘤,若要以此方式手术的话她须要服用GnRHa几个月以缩小肌瘤后再进行手术。由于她希望接受腹腔镜输卵管结扎手术,因此她选择了腹腔镜子宫肌瘤切除术。这种情形接受腹腔镜子宫肌瘤切除术的唯一缺点是会在子宫内留下疤痕,这会延伸到子宫腔内,如果再次怀孕,她必须接受剖腹产的方式生产。

观看影片24.3

子宫粘膜层下大肌瘤进行腹腔镜肌瘤切除手术

 

2) 单一切口腹腔镜子宫肌瘤切除术

腹腔镜子宫肌瘤切除术可以通过单一切口来进行。单一切口腹腔镜手术已在第18章中描述过。单切口腹腔镜子宫肌瘤切除手术通常可在少数小肌瘤患者中进行,技术上比传统的3或4个孔的腹腔镜子宫肌瘤切除术要更高的技术。

观看影片19.7

单一切口腹腔镜子宫肌瘤切除术

 

3) 全腹腔镜子宫切除术

在已完成家庭且年龄超过40岁的患者中,子宫全切除术是一种选项。如果子宫不太大,可以通过腹腔镜进行手术。这种手术可以透过传统的4孔洞或单一切口腹腔镜来进行手术。有关如何进行腹腔镜子宫全切除术的详细信息,请阅读第33章,或单一切口腹腔镜子宫全切除术请见第19章。

总结

可以有好几种腹腔镜手术来进行子宫肌瘤切除术。这包括腹腔镜或单一切口腹腔镜子宫肌瘤切除术,腹腔镜或单一切口腹腔镜子宫全切除术。腹腔镜子宫肌瘤切除术比剖腹式子宫肌瘤切除术有许多优点,但它是需要进阶技术的手术。

实情 24.1

腹腔镜子宫肌瘤切除术可以在从未曾有过性交(处女完整)的女性中进行吗?

很多人会认为在处女病患会较难进行子宫肌瘤切除术,因为通常腹腔镜手术是需要子宫托的帮助下进行的,但其实这是一种误解。子宫托是一种通过阴道放入子宫腔的器械,如此在手术过程中可移动子宫的方向来协助手术的进行。但是它在腹腔镜手术中并非绝对必要。其实我们可以通过套管利用腹腔镜器械在腹腔内操作子宫的方向,不需要透过阴道,因此不会对处女膜造成任何伤害。

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